Pour de nombreux assurés, l’assurance maladie semble complexe. Il y a beaucoup de choix à faire et trop d’offres. Le concept de “soins non conventionnés” donne également l’impression que les assurances maladie sont très compliquées. Nous souhaitons expliquer ce que l’on entend par soins conventionnés et non conventionnés. Quand devez-vous y faire face et à quoi devez-vous faire attention ? Tout le monde est obligé de souscrire une assurance maladie. L’assurance dite de base couvre les soins les plus nécessaires. Les assureurs proposent trois types différents d’assurance de base. La différence se fait par le mode de règlement des frais médicaux et la liberté de choix des prestataires de soins. C’est surtout la liberté de choix qui fait la grande différence. Les trois formes sont :
- Assurance restitution (liberté totale de choix des soins)
- Assurance Natura (libre choix étendu des soins)
- Assurance budgétaire (libre choix limité des soins)
Quelles sont les assurances qui utilisent les soins contractuels ?
Les soins contractuels font référence à l’assurance dite “natura” et à l’assurance budgétaire. Dans le cadre de ces types d’assurance, vous devez vous rendre chez un prestataire de soins conventionné par l’assureur pour vous faire soigner. La politique de natura a des contrats avec la plupart des prestataires de soins. Dans l’assurance budgétaire, les soins contractuels couvrent beaucoup moins de prestataires de soins. Vous devez payer vous-même une partie de la facture si, par exemple, vous vous rendez dans un hôpital avec lequel l’assureur n’a pas conclu de contrat. Dans le cadre de l’assurance restitution, vous avez une totale liberté de choix. Vous pouvez vous faire soigner par n’importe quel prestataire de soins.
Ce que vous devez savoir sur les soins non conventionnés
Les assurés ayant une assurance natura et une assurance budget sont censés choisir les soins conventionnés. Les assurés qui ne le font pas risquent de devoir payer une grande partie de la facture. En principe, l’assureur peut récupérer 25 % de la facture auprès de l’assuré. Toutefois, il n’est pas rare que les assureurs récupèrent jusqu’à 50 %. Légalement, cela n’est pas autorisé. Les assurés ne peuvent pas être “forcés” de cette manière à choisir des soins sous contrat. Le tribunal a jugé qu’un pourcentage plus élevé de recouvrement limite trop la liberté des assurés.
Pourquoi les assureurs recouvrent-ils des pourcentages plus élevés de toute façon ?
Dans certaines conditions, les assureurs sont autorisés à récupérer plus de 25 % auprès de l’assuré. La franchise ne doit pas trop limiter la liberté de choix de l’assuré. Comme il s’agit d’une définition très vague, certains assureurs se permettent de récupérer plus de 25 % de la facture. L’AFMPS en assure le suivi. Les assureurs qui récupèrent plus de 25 % auprès de l’assuré peuvent être appelés à rendre des comptes.
Ne prenez pas de risques
Le problème des soins conventionnés ou non conventionnés concerne principalement les assurances budgétaires. Dans une moindre mesure, cela peut également se produire avec les politiques en nature. Si vous optez pour l’un de ces types d’assurance, vous devez également être prêt à suivre un traitement médical uniquement auprès de parties contractantes. Voulez-vous une liberté de choix totale ? Choisissez ensuite l’assurance restitution.
Comment savoir quelle assurance maladie choisir ?
Sur les sites web des assureurs, vous pouvez comparer les caisses d’assurance maladie et savoir avec quels hôpitaux les assureurs ont conclu des contrats. Vous pouvez également choisir ne comparez que les polices qui offrent une totale liberté de choix. Dans ce cas, vous ne serez pas du tout limité dans votre liberté de choix.
